Gestion dentaire du patient adulte hypertendu
Publié à l'origine dans le numéro d'août/septembre 2016 de Dispatch.
L'hypertension artérielle est définie comme une élévation soutenue de la pression artérielle systolique et/ou diastolique et représente un facteur de risque important de maladies cardiovasculaires et rénales. La classification de la pression artérielle chez l'adulte est présentée à la figure 1. Des informations sont disponibles ailleurs sur la classification et la prise en charge de l'hypertension chez les enfants et les adolescents.
Figure 1. Classification de la pression artérielle pour les adultes
Blood Pressure Classification SBP mmHg DBP mmHg
Normal <120 and <80
Prehypertension 120–139 or 80–89
Stage 1 Hypertension 140–159 or 90–99
Stage 2 Hypertension ≥160 or ≥100
TAS, pression artérielle systolique ; TAD, pression artérielle diastolique.
Hypertension Canada estime qu'environ 23 % des adultes canadiens sont touchés par l'hypertension. Compte tenu de sa prévalence élevée, les dentistes sont susceptibles de rencontrer des patients souffrant d'hypertension et peut-être d'une ou plusieurs de ses nombreuses complications possibles. Ces patients présentent souvent d'autres conditions médicales et/ou facteurs de risque et peuvent prendre plusieurs médicaments, notamment des antihypertenseurs. Il est essentiel de connaître les effets thérapeutiques, les interactions médicamenteuses possibles et les effets secondaires de tous les médicaments.
L'hypertension peut être asymptomatique, de sorte que les patients peuvent ignorer qu'ils sont atteints de la maladie et ne pas être traités. Bien que les dentistes enregistrent les mesures de la pression artérielle à différents moments, le diagnostic de l'hypertension n'est pas considéré comme faisant partie du champ d'exercice de la dentisterie. Les dentistes sont cependant dans une position idéale pour dépister les patients qui pourraient souffrir d'une hypertension non diagnostiquée et pour reconnaître ceux qui ont déjà reçu un diagnostic et dont la tension artérielle n'est peut-être pas contrôlée. Les patients peuvent alors être orientés vers leur médecin pour une évaluation. Plusieurs facteurs de risque existent pour le développement de l'hypertension, notamment l'âge, l'obésité, la consommation de sodium alimentaire, l'apnée obstructive du sommeil, ainsi que de nombreux autres facteurs.
Des antécédents médicaux complets, y compris une revue des systèmes (ROS) lorsque cela est indiqué, sont nécessaires pour assurer un traitement dentaire plus sûr. Une consultation médicale peut être nécessaire pour confirmer la présence, la gravité et la stabilité de la ou des affections du patient. Cela aidera les dentistes dans leurs décisions concernant le type et le moment du traitement dentaire et les précautions à prendre, le cas échéant.
La plupart des patients qui ont déjà reçu un diagnostic médical d'hypertension artérielle présentent une hypertension primaire (ou essentielle) et n'ont pas de cause spécifique à leur maladie. Une minorité de patients aura reçu un diagnostic d'hypertension secondaire, dans lequel une condition sous-jacente, telle qu'une maladie rénale chronique, une maladie de Cushing ou un trouble thyroïdien, est présente.
Il n'est pas nécessaire de mesurer la pression artérielle de chaque patient à chaque rendez-vous. Il convient de prendre en considération :
- l'âge du patient, ses antécédents médicaux, son niveau d'anxiété et son état de santé actuel ;
- la complexité du traitement dentaire à venir ;
- si une sédation ou une anesthésie générale est envisagée.
En général, il peut être prudent de prendre des mesures de la pression artérielle de base pour tous les nouveaux patients adultes. Des lectures répétées lors des rappels et/ou d'autres rendez-vous peuvent être envisagées pour les patients ayant déjà reçu un diagnostic d'hypertension, et en particulier pour ceux qui ne respectent pas le traitement suggéré, ceux dont la maladie est mal contrôlée et/ou ceux qui présentent d'autres pathologies, comme des antécédents d'accident vasculaire cérébral, de maladie rénale, de diabète, d'insuffisance cardiaque ou d'infarctus du myocarde.
À leur arrivée au cabinet, de nombreux patients auront la possibilité de se reposer un certain temps dans la salle d'attente avant leur rendez-vous dentaire. Dans les situations où le personnel clinique est prêt à voir le patient immédiatement, la pression artérielle ne doit pas être prise immédiatement. En effet, l'activité physique du patient peut entraîner des lectures artificiellement élevées ; il est préférable de retarder la mesure de la pression artérielle d'au moins cinq minutes après l'arrivée du patient. La mesure doit être effectuée avec le patient assis, le bras soutenu au niveau du cœur et aucun vêtement sous le brassard.
De nombreux facteurs influencent la précision des mesures de la pression artérielle, notamment la technique, la taille du brassard, la position du corps/du bras du patient, le type d'appareil de mesure, l'effet "blouse blanche", la température ambiante et la consommation récente d'alcool, de caféine ou de nicotine par le patient. Deux mesures à une minute d'intervalle doivent être effectuées et la moyenne doit être documentée. Des lectures supplémentaires peuvent être nécessaires dans certaines circonstances.
Une fois la pression artérielle prise, la décision de procéder au traitement dépendra des lectures systoliques et/ou diastoliques, de la présence de divers facteurs de risque, de la procédure prévue et de l'état de santé du patient. Un jugement professionnel raisonnable doit être exercé, en tenant compte des circonstances particulières du patient. Bien que les lectures individuelles de la pression artérielle puissent servir de guide général, les dentistes doivent se méfier de la dépendance excessive à l'égard de valeurs numériques spécifiques pour orienter les décisions cliniques.
Les dentistes sont encouragés à demander un avis médical en cas d'incertitude quant à la santé du patient. Pour certains patients, tels qu'une personne anxieuse et médicalement compromise subissant une procédure plus stressante, le dentiste peut choisir de fournir un traitement avec une surveillance continue des signes vitaux. Dans d'autres cas, il peut être préférable d'envoyer le patient dans une clinique dentaire hospitalière ou de retarder le traitement en attendant un avis médical plus approfondi. En outre, certains patients peuvent nécessiter une évaluation médicale plus urgente.
Comme pour tous les patients souffrant de maladies cardiovasculaires et recevant des soins dentaires, il est conseillé de mettre en place un protocole de réduction du stress, comprenant des rendez-vous plus courts, une anesthésie locale efficace (en limitant l'épinéphrine à 0,04 mg) et le recours éventuel à la sédation. En outre, il faut envisager de prendre la tension artérielle avant et après l'administration de l'anesthésique local, ainsi que de surveiller en permanence les signes vitaux tout au long de la procédure. Les dentistes qui administrent une sédation ou une anesthésie générale doivent se conformer aux exigences relatives à la surveillance des patients, telles que décrites dans les Normes de pratique du Ordre sur l'utilisation de la sédation et de l'anesthésie générale dans la pratique dentaire.
Les dentistes doivent savoir que certains médicaments, y compris certaines drogues récréatives, peuvent potentialiser les effets d'un vasoconstricteur. En outre, l'utilisation chronique des AINS peut entraîner une interaction avec certains médicaments antihypertenseurs, ce qui peut entraîner une augmentation de la pression artérielle. Les patients peuvent également présenter une hypotension orthostatique lorsqu'ils se lèvent d'une position allongée.
De plus amples informations concernant les lignes directrices sur la détection, le traitement et le contrôle de l'hypertension sont disponibles sur le site Web du Programme éducatif canadien sur l'hypertension (PECH) d'Hypertension Canada.
Une liste des appareils recommandés pour la prise de la tension artérielle se trouve sur le site www.dableducational.com, qui est également disponible sous forme de lien sur le site Web du PECH.
RESSOURCES SUPPLÉMENTAIRES :
Le septième rapport du Comité national mixte sur la prévention, la détection, l'évaluation et le traitement de l'hypertension artérielle (JNC 7), NHLBI, NIH.