Prise en charge dentaire des patients ayant subi un infarctus récent et/ou une chirurgie cardiovasculaire

Publié à l'origine dans le numéro d'août/septembre 2015 de Dispatch.

Les dentistes rencontrent fréquemment des patients dont l'état de santé est compromis. Il est donc courant de devoir prendre en charge des patients souffrant d'un certain nombre de pathologies. Une anamnèse complète, comprenant une revue des systèmes (ROS) lorsque cela est indiqué, est une condition préalable à la délivrance d'un traitement dentaire plus sûr. Une consultation médicale pour déterminer la gravité et la stabilité de l'état du patient est souvent nécessaire. Ces informations médicales, ainsi que la complexité et l'urgence anticipées des procédures dentaires, sont pertinentes dans les décisions concernant le type et le moment du traitement et les précautions à prendre, le cas échéant.

De nombreuses maladies cardiovasculaires, comme les cardiopathies ischémiques et les maladies cérébrovasculaires, sont des manifestations de l'athérosclérose. Une attention particulière doit être portée aux patients qui se présentent pour des soins dentaires après avoir subi une crise cardiaque (infarctus du myocarde) ou un accident vasculaire cérébral (accident vasculaire cérébral).

Les patients qui ont subi un infarctus peuvent prendre un certain nombre de médicaments, notamment des antihypertenseurs, des anticoagulants ou des antiplaquettaires. Ils peuvent également utiliser un vasodilatateur tel que la nitroglycérine pour traiter une angine stable ou instable. Si un patient prend des médicaments, sur ordonnance ou en vente libre, il faut tenir compte de leurs effets thérapeutiques, ainsi que des interactions médicamenteuses et des effets secondaires potentiels.

Par exemple, les médicaments qui affectent l'hémostase peuvent nécessiter des précautions supplémentaires lors d'une intervention dentaire susceptible de provoquer des saignements. Ces patients présentent souvent d'autres conditions médicales et/ou facteurs de risque, comme le diabète, l'hypertension, l'hyperlipidémie, une prothèse de valve cardiaque ou des antécédents de tabagisme. Ils peuvent révéler des complications systémiques et/ou orales supplémentaires et des médicaments associés.

À un moment donné après un infarctus, les patients peuvent se rendre au cabinet dentaire pour divers besoins de traitement. Les praticiens peuvent se demander s'il est sûr de procéder à un traitement dentaire ou si ce traitement doit être reporté pendant une période donnée. Le myocarde endommagé peut être électriquement instable, susceptible de subir un nouvel infarctus et de prédisposer le patient à une insuffisance cardiaque. Pour ces raisons, et en fonction d'un certain nombre d'autres facteurs, une période d'attente est souvent suggérée. Une consultation médicale est également conseillée pour déterminer le moment optimal pour les soins dentaires.

À la suite d'un infarctus du myocarde ou pour gérer un angor stable ou instable, certains patients peuvent subir une angioplastie, avec ou sans pose de stent, ou un pontage aorto-coronarien (PAC). Bien que l'antibioprophylaxie (AP) ne soit normalement pas nécessaire après l'une ou l'autre de ces procédures, certains médecins peuvent recommander une AP après la pose d'une endoprothèse dans la période périopératoire immédiate ou chaque fois qu'une incision et un drainage de tissus infectés (par exemple un abcès dentaire) sont envisagés.

En outre, les patients qui se sont fait poser un stent prennent généralement un anticoagulant ou un antiplaquettaire. Ceux qui ont un stent à élution médicamenteuse sont susceptibles de prendre ces médicaments pendant une période plus longue que ceux qui ont un stent métallique nu. Pour éviter la possibilité d'une morbidité importante, notamment une thrombose de l'endoprothèse ou un infarctus du myocarde, ces médicaments ne doivent jamais être modifiés ou interrompus sans consultation avec le médecin.

Comme indiqué, après une crise cardiaque ou à la suite d'autres anomalies cardiaques, il peut y avoir une instabilité électrique du myocarde. Cette instabilité peut être traitée par des médicaments antiarythmiques, et certains patients peuvent présenter un dispositif électronique cardiaque implantable tel qu'un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur cardioverteur. Selon les directives actuelles de l'American Heart Association sur la prévention de l'endocardite infectieuse, une prophylaxie antibiotique n'est généralement pas nécessaire pour ces types de dispositifs.

Comme pour les patients ayant subi un infarctus du myocarde, on suggère souvent, après toute chirurgie cardiaque (pontage aorto-coronarien, angioplastie, pose d'une endoprothèse ou implantation d'un stimulateur cardiaque/défibrillateur), une période d'attente avant tout traitement dentaire. Comme indiqué précédemment, il est recommandé d'établir le moment optimal en consultant le médecin et/ou le spécialiste médical du patient.

Après consultation médicale, il est conseillé de mettre en place un protocole de réduction du stress, qui peut inclure des rendez-vous plus courts, la prise en compte de l'utilisation de la sédation, une anesthésie locale efficace tout en limitant l'épinéphrine exogène à 0,04 mg (équivalent à 2 cartouches d'anesthésique local contenant de l'épinéphrine 1:100 000 et en évitant l'utilisation de cordon de rétraction imprégné d'épinéphrine) et une excellente analgésie postopératoire.

Les signes vitaux de base et la surveillance continue pendant le traitement sont une exigence pour les patients recevant une sédation, et c'est généralement une bonne pratique pour tous les patients médicalement compromis. Lorsque des médicaments contre la douleur sont nécessaires pour les patients ayant des antécédents d'infarctus, il a été suggéré d'envisager des analgésiques autres que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Si un patient est jugé médicalement instable ou si le dentiste n'est pas sûr de pouvoir procéder à des soins dentaires, il peut être préférable d'orienter le patient vers une clinique dentaire hospitalière, si possible, ou de retarder le traitement en attendant une prise en charge médicale optimale.

Selon l'état de santé du patient et le stress lié à une procédure donnée, il existe un risque de développement d'une urgence médicale. Tous les dentistes et le personnel des cabinets dentaires doivent être préparés à reconnaître et à traiter les réactions indésirables à l'aide d'un équipement d'urgence approprié et des médicaments courants adéquats si nécessaire.

Les points d'apprentissage

• Un patient qui a subi un infarctus du myocarde ou une intervention chirurgicale cardiovasculaire peut être médicalement instable pendant un certain temps et nécessiter une période d'attente avant de pouvoir bénéficier d'un traitement dentaire plus sûr.
• Les patients cardio-vasculaires peuvent présenter des comorbidités et prendre plusieurs médicaments. Ces facteurs doivent être pris en compte dans la prise en charge de ces personnes.
• Après une consultation médicale, un protocole de réduction du stress serait conseillé.
• Si un patient n'est pas jugé médicalement stable, il est recommandé de l'orienter vers un établissement approprié.
• Les dentistes doivent toujours être prêts à gérer une urgence médicale dans leur cabinet dentaire.